Entropion

Entropion adalah suatu keadaan melipatnya kelopak mata bagian tepi atau margo palpebra ke arah dalam sehingga bulu mata menggeser jaringan konjungtiva dan kornea. Melipatnya kelopak mata bagian tepi ini dapat menyebabkan kelopak mata bagian lain ikut melipat dan biasanya kelopak mata bawah yang paling sering dikenai. Kondisi ini bisa unilateral ataupun bilateral. Entropion diklasifikasikan menjadi empat, antara lain involusional (senile), sikatrik, spastik dan kongenital.

A. Epidemiologi
Entropion kelopak mata bawah lebih sering terjadi daripada entropion kelopak mata atas. Entropion pada kelopak mata bawah lebih sering karena proses involusional pada proses penuaan, sedangkan pada kelopak mata atas sering karena sikatrikal seperti akibat trakoma. Entropion dapat terjadi unilateral maupun bilateral.

B. Etiologi dan Klasifikasi
1. Entropion involusional
• Entropion involusional biasanya terjadi akibat lepasnya M. Retractor kelopak mata bawah dan batas tarsal inferior. Hal ini menyebabkan kehilangan elastisitas lempeng tarsal dan tepi kelopak mata memutar ke dalam. Pada tahap awal, entropion involunter mungkin hanya bermanifestasi intermiten.
• Penyeban paling sering dan berhubungan dengan penuaan.
• Gangguan selalu mengenai kelopak mata bawah dan merupakan akibat dari gabungan kelemahan otot-otot retraktor kelopak bawah, migrasi ke atas musculus orbikularis preseptal dan menyebabkan melipatnya tepi tarsus atas.
2. Entropion sikatrik
• Entropion sikatrik biasanya berhubungan dengan pemendekan lamela posterior. Penyebab tersering entropion sikatrik adalah blefarokonjungtifitis dan trakoma.
• Mengenai kelopak mata atas atau bawah yang disebabkan oleh jaringan parut di konjungtiva atau tarsus.
• Penyakit ini pada umumnya merupakan hasil dari trauma, bahan kimia, Steven Jhonson sindrom, pemphigoid, infeksi, respon lokal obat-obatan topikal, sindroma post enukleasi soket, herpes zoster oftalmikus.
• Pemeriksaan pada tarsus dan palpebra merupakan point diagnosis pada kasus ini.
3. Entropion kongenital
• Disgenesis retraktor kelopak mata bawah yang menyebabkan ketidakstabilan di kelopak mata atau kekurangan jaringan dalam lamela posterior kelopak mata yang dapat menimbulkan entropion.
• Defek struktural pada tarsal plate yang mengakibatkan gangguan pada tarsal, akibatnya timbul entropion pada kelopak mata atas.
4. Entropion akut spastik
• Disebabkan oleh kontraksi spastik otot orbicularis yang dicetuskan oleh iritasi pada mata (meliputi pembedahan) atau yang berkaitan erat dengan blepharospasme. Selalu timbul dengan sendirinya setelah dilakukan pembedahan.
• Kebanyakan pasien sudah mengalami perubahan komponen involusional sebelumnya.
• Entropion akut biasanya hilang bila siklus entropion atau iritasi teratasi dengan terapi dari faktor penyebab entropion tersebut.
Secara umum faktor predisposisi entropion antara lain :
1. Perubahan degeneratif pada kelopak mata berkaitan dengan bertambahnya usia.
2. Pada entropion sikatrik berdampak pada konjungtiva tarsal.
3. Iritasi pada mata atau akibat proses pembedahan.

C. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang timbul berupa:
1. Iritasi atau ada benda asing yang masuk ke mata.
2. Mata berair terus dan pandangan akbur.
Dari pemeriksaan fisik akan tampak berupa :
1. Kerusakan pada epitel konjungtiva atau kornea akibat trauma.
2. Hiperemia pada konjungtiva yang terlokalisasi.
3. Kelemahan kelopak mata (involusional entropion).
4. Jaringan parut pada konjungtiva (sikatrik entropion).
5. Pertumbuhan kelopak mata bawah yang abnormal (kongenital entropion).

D. Diagnosis
Sebagian besar pasien dengan entropion bermasalah dengan air mata yang terus mengalir, iritasi, terasa ada benda asing di dalam mata dan mata merah yang persisten. Dengan menggunakan slitlamp kadang-kadang dapat mengidentifikasi lipatan pinggir kelopak mata, kelemahan kelopak yanga horizontal, melingkarnya perseptal orbikularis, enophtalmus, injeksi konjungtiva, trikiasis, dan entropion yang memanjang, keratitis punctata superfisial yang dapat menjadi ulkus dan formasi panus. Pasien dengan entropion sikatrik mungkin terdapat keratinisasi pada tepi kelopak mata dan simblefaron.
Pemeriksaan fisik pada kelopak mata meliputi test snapback yaitu dengan cara menarik kelopak mata dengan hati-hati ke arah luar lalu dilihat apakah kelopak mata dapat kembali ke posisi semula, dan biasanya tes ini tidak menimbulkan rasa sakit. Dari tes ini dapat dilihat kelemahan pada tonus kelopak mata yang horizontal. Pada pinggir kelopak mata bawah selalu ditemukan kelengkungan ke arah limbus setelah entropion terbentuk. Forniks inferior tidak selalu kelihatan dalam dan kelopak mata mungkin dapay mudah dikeluarkan. Tanda klinis lainnya meliputi gambaran garis putih dalam ukuran milimeter di bawah tarsal inferior akibat dari pergeseran dari retraktor kelopak mata dan pergerakan yang sedikit atau tidak ada sama seklai dari kelopak bawah saat melihat ke bawah. Pindahnya bagian superior dari orbikularis superior dapat dideteksi dengan melakukan observasi yaitu menutup mata yang memerah setelah kelipak entropion kembali normal (tes kelengkungan orbikularis).

E. Tatalaksana
1. Entropion kongenital.
Entropion kongenital dapat diperbaiki dengan pemasangan kembali fasia kapsulopalpebra. Prosedur ini akan diuraikan pada bagian entropion involusional, dan dilakukan untuk mengencangkan kelopak mata anak-anak yang horizontal secara tidak serentak.
Perbaikan epiblefaron diperlukan jika ada bukti keratopati atau jika gejalanya simptomatik. Dalam banyak kasus, hal ini dapat dilakukan tanpa harus mengangkat kulit. Goresan horizontal dibuat 1,5 mm di bawah bulu mata, menyeberangi kelopak mata bawah. Goresan diperluas sekitar mm ke medial dan lateral menuju area yang melipat. Sejumlah kecil otot orbikularis pretarsal dipindahkan, agar perbatasan tarsal bawah terbuka. Luka kemudian ditutup dengan cara memperkirakan kulit bagian atas tetap mebingkai perbatasan tarsal bawah, kemudian tepi kulit bagian bawah ditutup dengan jahitan 6.0 yang biasa.
2. Entropion akut spastik
Suntikan toksin botulinum selalu efektif untuk paralisi orbikularis. Efek toksin botulinum bertahan hanya sekitar 3 bulan, tetapi entropion tidak akan terulang walaupun efeknya menghilang.
3. Entropion involusional.
a. Perbaikan fasia kapsulopalpebra.
Metode perbaikan entropion ini didasarkan pada jenis dan tingkatan masalah, sepeti halnya kemampuan pasien untuk mentolerir suatu pemeriksaan. Involusional entropion dapat diobati dengan menentukan faktor penyebab penyakit. Setelah anestesi lokal, suatu goresan subsilar dibuat 2 mm di bawah luka dari bawah punctum menuju cabang cantal. Penutup kulit yang kecil disayat ke bawah di aats tarsus, dan potongan oto orbikularis pretarsal disayat sampai batas tarsus. Septum orbita digores dan dibuka, sehingga tepi fasia kapsulopalpebra yang tipis dapat terlihat. Dengan adanya bantalan inferior orbita, yang kondisinya sama dengan keadaan kelopak mata bawah kepada levator, dapat ditutup dengan empat jahitan sesuai dengan struktur mata. Suatu potongan tarsal yang mengarah ke samping menunjukkan kelemahan kelopk mata bawah dan potongan tersebut sesuai dengan banyaknya ketegangan kelopak. Tiga jahitan dengan silk 6.0 digunakan untuk menyambung kembali fasia kapsulopalpebra bawah dengan perbatasan tarsal. Kelopak mata tidak harus selalu dikoreksi dan banyaknya jumlah fasia kapsulopalpebral dapat dikonfirmasi dengan melakukan follow up pasien. Kulit muka yang ditutup dengan jahitan 6.0 biasa, dan jumlah tepi fasia kapsulopalpebral harus disatukan dengan tiga jahitan pusat untuk mencegahnya otot orbikularis4.
b. Jahitan quickert.
Jika pasien yang emmpunyai involusional entropion miskin dan tidak bisa melakukan pembedahan maka teknik quickert, atau tiga jahitan, dapat digunakan. Kelemahannya tingkat kekambuhan dengan teknik ini sangatlah tinggi. Jahitan tiga double-kromik 5-0 ditempatkan horizontal 3 mm melebar ke lateral, tengah, dan medial kelopak mata bawah. Jahitan melewati forniks sampai batas di bawah perbatasan inferior tarsal lalu keluar sampai kulit. Masing-masing jahitan ditegangkan untuk koreksi.
4. Entropion sikatrik.
Prosedur Wies
Jika entropionnya asli sikatrik, blefarotomi dan rotasi merginal (prosedur Wies) efektif untuk memperbaiki kelopak mata atas atau bawah. Anestesi lokal dinerikan pada kelopak mata dan insisi horizontal dibuat 4 mm dari kelopak sampai kulit dan orbikularis. Dibuat atap marginal yang berada 2-4 mm dari garis tepi kelopak mata. Kelopak kemudian diangkat, dan dalam hitungan detik dibuat insisi sampai konjungtiva dan tarsus. Gunting Westcott atau Tenotomi digunakan untuk memperluas blefarotomi ke medial dan lateral melewati tarsus. Lalu dijahit tiga double-armed dengan silk 6-0 sampai tarsus, ke atas tarsus yang kemudian keluar melalui kulit dekat bulu mata. Jahitan diikat di atas kapas untuk melindungi “pemasangan kawat”. Lalu dkoreksi untuk pastinya. Kulit yang diinsisi ditutup dengan jahitan 6-0 biasa. Jahitan dan kasa penutup harus diangkat 10-14 hari.
Jika sikatrik entropion masih mengganggu, atau prosedur yang dilakukan gagal, lamellar posterior tambahan akan sangat membantu. Suatu cangkokan mungkin ditempatkan antara konjungtiva/retraktor kelopak bawah dan perbatasan inferior tarsal. Berbagai material cangkok yang tersedia meliputi tulang rawan telinga, langit-langit keras, dan selaput lendir. Terbentuknya jaringan parut, dan defek produksi lamellar posterior, bahan cangkok diletakkan dengan jahitan yang bisa diserap dan kelopak akan dapat disembuhkan dengan jahitan yang direnggangkan. Lamellar posterior tersebut menyebabkan kelopak mungkin tidak dapat menarik kembali saat melihat ke bawah.

F. Diagnosis Banding
1. Retraksi kelopak mata (penyakit Grave).
Tarikan dari kelopak mata bawah dan atas menimbulkan bulu mata dan kulit kelopak melipat ke dalam menyerupai entropion.
2. Distikiasis.
Bersifat kongenital, terdapat kelainan yang menekan temapat keluarnya saluran Meibom.
3. Trikiasis.
Kelainan berupa bulu mata yang mengarah ke kornea, sehingga timbul reaksi radang yang kedua dan terbentuk jaringan parut.
4. Dermatokalasis.
Suatu keadaan degeneratif , timbul lebih awal, dan menunjukkan gambaran yang longgar dengan penonjolan dan kulit kelopak yang banyak. Perubahan arah bulu mata pada kelopak atas menyerupai entropion.
5. Epiblefaron.
Kelainan kongenital yang tampak berupa pelipatan kulit kelopak dan ketegangan otot horizontal yang menyilang ke pinggir kelopak menyebabkan bulu mata masuk ke dalam. Orientasi dari tarsal plate normal selalu asimptomatik dan berkaitan dengan pertambahan umur.

G. Komplikasi
1. Konjungtivitis.
Peradangan pada konjungtiva. Akan terlihat lapisan putih yang transparan pada mata dan garis pada kelopaknya. Entropion dapat menyebabkan konjungtiva menjadi merah dan meradang, dan menimbulkan infeksi.
2. Keratitis.
Suatu kondisi dimaan kornea meradang. Masuknay bulu mata dan tepi kelopak ke kornea dapat menimbulkan iritasi dan rasa sakit. Jaringan parut akan terbentuk dan dapat menyebabkan kehilangan penglihatan.
3. Ulkus kornea.
Ulkus kornea adalah ulkus yang terbentuk di kornea, dan biasanya disebabkan oleh keratitis. Kondisi ini sangat serius karena dapt menyebabkan kehilangan penglihatan. Sangat penting utnuk segera berobat ke dokter jika mata menjadi maerah, mata terasa sakit atau seperti ada yang mengganjal di dalam mata.

H. Prognosis
Entropion pada umumnya memiliki prognosis yang baik. Keefektifan pengoabatn entropion tergantung pada penyebab utama dan tingkat keparahan penyakitnya.