ICD-10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems revisi ke 10 atau disingkat dengan ICD-10 buku ini di Indonesia dikenal dengan nama Klasifikasi Internasional Penyakit revisi ke 10 disingkat sebagai KIP/10 adalah buku mengenai pengkodean atas penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan yang abnormal, keluhan, keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau penyakit, seperti yang diklasifikasikan oleh World Health Organization (WHO). Dalam pengkodean ini menetapkan lebih dari 155.000 memungkinkan berbagai kode dan memungkinkan yang banyak berasal dari pelacakan diagnosis dan prosedur baru dengan perluasan yang signifikan pada kode-kode yang telah tersedia 17.000 pengkodean pada ICD-9  dan ICD-10 mulai bekerja dari tahun 1983 dan dapat diselesaikan pada tahun 1992.

Berikut adalah daftar ICD-10 untuk kode klasifikasi, untuk versi tahun 2007

Bab	Blok	Judul
I	A00-B99	Penyakit Infeksi dan parasit
II	C00-D48	Neoplasma
III	D50-D89	Penyakit darah dan organ pembentuk darah termasuk ganguan sistem imun
IV	E00-E90	Endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik
V	F00-F99	Ganguan jiwa dan prilaku
VI	G00-G99	Penyakit yg mengenai sistem syaraf
VII	H00-H59	Penyakit mata dan adnexa
VIII	H60-H95	Penyakit telinga dan mastoid
IX	I00-I99	Penyakit pada sistem sirkulasi
X	J00-J99	Penyakit pada sistem pernafasan
XI	K00-K93	Penyakit pada sistem pencernaan
XII	L00-L99	Penyakit pada kulit dan jaringan subcutaneous
XIII	M00-M99	Penyakit pada sistem musculoskletal
XIV	N00-N99	Penyakit pada sistem saluran kemih dan genital
XV	O00-O99	Kehamilan dan kelahiran
XVI	P00-P96	Keadaan yg berasal dari periode perinatal
XVII	Q00-Q99	Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan chromosom
XVIII	R00-R99	Gejala, tanda, kelainan klinik dan kelainan lab yg tidak ditemukan pada klasifikasi lain
XIX	S00-T98	Keracunan, cedera dan beberapa penyebab yg dari luar
XX	V01-Y98	Penyebab morbiditas dan kematian eksternal
XXI	Z00-Z99	Faktor faktor yg memengaruhi status kesehatan dan hubungannya dengan jasa kesehatan
XXII	U00-U99	Kode kegunaan khusus

Read more...

Sistem Pengolahan Pasien

Sistem pengelolaan rekam medis meliputi beberapa sub-sistem antara lain :

Analisa & Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)

Semua berkas pasien rawat inap akan masuk ke Instalasi Catatan Medik (ICM) beserta lembaran pengembalian. Masing-masing unit/ bangsal menyerahkan berkas tersebut masih dalam keadaan belum disusun. Adapun standar penyusunan berkas rumah sakit meliputi : ringkasan Masuk & Keluar RS, ringkasan Setelah Penderita Keluar RS, pengantar rawat inap, anamnesis, pemeriksaan jasmani, peringkasan anamnesa dan pemeriksaan Jasmani, hasil Pemeriksaan Laboratorium, hasil Pemeriksaan EKG (control Istimewa, pengamatan berat badan, pengawasan saluran transfuse, penghitungan cairan dalam waktu 24 jam), rencana pengelolaan dan catatan pengembangan, rekaman asuhan keperawatan ( pelaksanaan perawatan kesehatan, resume keperawatan, ringkasan pengkajian ), lembaran konsultasi dan jawaban konsultasi, daftar pengobatan orang Sakit, rekam medis harian, pernyataan persetujuan tindakan/ diagnosa/ operasi, laporan pra-pasca bedah, catatan anastesi, ringkasan perawatan dan pengobatan serta lembar grafik
Standar penyusunan untuk berkas rekam medis anak sama dengan berkas rekam medis dewasa. Proses assembling berawal dari pengambilan berkas dari masing-masing bangsal. Kemudian dicek tanggal dikumpulkan, bangsal yang mengirim jumlah berkas. Dan dilakukan proses analisis kelengkapan berkas rekam medis. Jika berkas belum lengkap maka akan disortir ke rak sortir. Setelah itu petugas Instalasi Catatan Medik memanggil dokter yang bertanggung jawab dalam pengisian berkas rekam medis tersebut untuk dilengkapi.





Kode Penyakit (Coding)Yaitu pemberian kode atas diagnosis penyakit atau operasi atau tindakan berdasar klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan : ICD-10 untuk mengkode penyakit, ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan. Sedangkan prosedur koding yaitu : memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10, menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas, melakukan pengolahan klasifikasi penyakit, memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien. hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of Procedure in Medicine). Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean. 

Indek Penyakit (Index)
Indeksing berarti mengindeks kode penyakit ke dalam komputer sehingga di dapatkan data mengenai kode penyakit yang nantinya dapat digunakan sebagai bahan penelitian.
Prosedur indeksing adalah: Setelah kode penyakit didapatkan, maka kode tersebut dimasukkan ke database komputer dengan program DOS menurut data pasien pada berkas rekam medis tersebut. Untuk membuka data pasien di komputer digunakan nomor rekam medis pasien yang diketikkan pada kolom rekam medis. Setelah itu, akan keluar data pasien yang kita inginkan dan masukkan kode penyakit yang telah ada pada berkas rekam medis pasien tersebut. Di dalam koding dan indeksing memberi kode penyakit-penyakit dengan menggunakan ICD-10. Kemudian setelah melakukan pengkodean, diinput ke komputer dengan indeksing, hal ini dapat digunakan untuk pemberian kode dan indeksing pada diagnosa, penyebab cidera dan penyebab kematian.

Read more...

Sejarah PORMIKI

Saat Pembentukan Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia yang disingkat PORMIKI dibentuk pada tanggal 18 Februari 1989. Saat pembentukannya yang dilaksanakan di Yayasan Amanah, Jl. Taman Kebun Sirih, Jakarta, dihadiri oleh 31 rekan-rekan dan berbagai profesi yang tidak saja berasal dari organisasi profesi tetapi juga dari instansi kesehatan pemerintah dan swasta. Dari daftar penandatanganan "Naskah Proklamasi" tampak Ketua PB IDI saat itu dr. H. Azrul Azwar, MPH berkenan hadir dan bahkan bersama-sama dengan Ketua Persatuan Sarjana Administrasi (PERSADI) Jakarta Raya saat itu drs. H. Razak Manan saling bahu membahu memberi semarak jalannya pembentukan PORMIKI (lihat lampiran penandatanganan naskah). Setelah melalui pemilihan suara akhirnya dipilih seorang Ketua Umum yang kemudian membentuk kelompok Pengurus Harian. Setelah pemilihan, Ketua Umum terpilih yaitu Sdri. Gemala Hatta dengan mendapat bantuan penuh dari Ketua Umum PB IDI menyusun Anggaran Dasar dan Rumah Tangga. Pemberitahuan Kepada Masyarakat Luas Selanjutnya pada tanggal 25 Februari 1989 bertepatan seminggu setelah pembentukan PORMIKI. Panitia Kerja Pembinaan dan Pengembangan Sistem Pencatatan Medis RS DKI Jaya yang disingkat PPSPM mengadakan acara Konsultasi Sehari yang merupakan acara berkala PPSMP. Topik kali itu mengenai komputerisasi data medis dengan mengambil tempat di PT USI/IBM, Gedung Landmark, Jl. Sudirman, Jakarta. Dalam kesempatan itu PORMIKI yang baru terbentuk sekaligus mengadakan press release pembentukan organisasi profesi yang baru. Hari itu Wakil Ketua PB IDI saat itu yaitu dr. Kartono Mohamad berkenan hadir dan sekaligus juga memberikan kata sambutan yang menumbuhkan semangat. Pertemuan di landmark mencatat 16 penandatangan Naskah Proklamasi sehingga jumlah penandatanganan untuk kedua kesempatan itu (18 dan 26 Februari 1989) berjumlah 47 orang. PPSPM Sebagai Bidannya PORMIKI Historisnya, pada tanggal 17 Desember 1981 Kepala Dinas Kesehatan DKI Jaya mengeluarkan suatu SK pembentukan Panitia Kerja PPSPM dengan No. 431/DKK.075.8/1981 dengan masa yang tidak terbatas: Ketua Panker ini adalah Sdr. Gemala Hatta dari RSAB Harapan Kita, Jakarta, sedangkan anggota-anggotanya berasal dari 10 RS yang berada di lingkungan DKI Jaya serta beberapa pejabat Dinas Kesehatan DKI, Jaya. Adapun hasil kegiatan PPSPM yaitu mengadakan 2 kali latihan rekam medis dasar dan 1 kali lanjutan selama masing-masing dua setengah bulan. Selain itu PPSPM juga membuat Bulletin Medical Record yang disebut BMR dan kemudian Majalah Informasi Kesehatan (MIK). Sarana KIE (komunikasi, informasi dan edukasi) ini diterbitkan setiap 3 bulan sekali dan berhasil keluar dengan 28 kali terbitan atau selama 9 tahun berjalan. Sirkulasi 1000 eksemplar setiap terbit menjangkau 27 propinsi serta memperoleh nomor penerbitan International Serial Standar Number (ISSN) dari Paris melalui Pusat Dokumentasi Ilmiah Nasional RI. Di samping itu majalah sederhana ini (sekitar a 50 halaman) juga memperoleh nomor penerbitan dari Departemen Penerangnan RI dengan SK Men.Pen. RI No. 1032/SK/DITJEN PPG/STT/1985 tanggal 31 Desember 1985. Bantuan keuangan dari Dinas Kesehatan DKI Jaya untuk kegiatan PPSPM yang minim membuat PPSPM kemudian melaksanakan Konsultasi Sehari Berkala, suatu kegiatan yang selain mencari dana tambahan juga berfungsi sebagai sarana KIE. Adalah menggembirakan bahwa setiap kegiatan yang dilakukan oleh PPSPM baik berupa penataran 21/2 bulan maupun Konsultasi Sehari senantiasa diminati oleh banyak peserta dari berbagai propinsi. Hal ini menunjukkan bahwa kebutuhan akan pendidikan rekam medis amatlah dirasakan rumah sakit. Dalam diskusi-diskusi pertemuan rutin sebulan sekali para anggota PPSPM menyatakan kekhawatirannya akan "nasib" panitia kerja ini. Sementara krisis minyak di tahun 1985 boleh dikata bahwa hingga tahun 1989 PPSPM antara ada dan tiada, artinya, meskipun para anggota akhirnya tidak memperoleh honorarium apapun, namun selama waktu itu PPSPM belum dinyatakan bubar oleh DK DKI Jaya. Keadaan ini tetap tidak menurunkan kegiatan PPSPM. Konsultasi Berkala sebagai sumber dana Majalah Informasi Kesehatan tetaplah diadakan meskipun para anggota telah terbiasa untuk bekerja tanpa imbalan/ Itulah sebabnya maka MIK tetap bisa bertahan selama 28 terbitan. Puncak dari kebimbangan dan kekuatiran akan "nasib" PPSPM kiranya ditangkap oleh PERSADI Jaya. Sebetulnya sudah lama para anggota PPSPM saling memberikan dorongan untuk membuat suatu organisasi rekam medis namun keberanian itu timbul tenggelam. Lebih daripada itu PPSPM, bahkan sudah ingin melepaskan diri dari DK DKI dan karenanya rancangan Anggaran Dasar dan Rumah Tangga yang dikarang oleh PPSPM sudah diteruskan kepada Bapak Kanwil. Sayangnya rancangan itu berjalan-jalan di kantor Kanwil selama labih dari setahun alias sedang dalam tahapan evaluasi sehingga akhirnya semangat untuk mendirikan organisasi menjadi terkatung-katung. Oleh karena itu barulah ketika didorong oleh PERSADI Jaya yang melihat bahwa rekam medis adalah bagian administrasi, maka akhirnya anggota PPSPM secara bulat menyetujui pendirian organisasi rekam medis. Akhirnya Ketua PPSPM dan PERSADI Jaya menghadap Ka Kanwil sambil menanyakan kembali akan nasib AD/ART PPSPM tersebut. Kejadian bulan Februari 1989 itu amat disetujui Kanwil, bahkan beliau mengutus beberapa pejabatnya untuk datang dalam acara diskusi pengadaan organisasi rekam medis yang akan didirikan. Akhirnya PPSPM "terpaksa' berani setelah selama bertahun-tahun "keberanian" untuk bangkit dirasakan tertidur. Selanjutnya PPSPM mengundang berbagai rekan pemerintah (antara lain, Dep.Kes, BKKBN, di samping RS ABRI, swasta, pemerintah, BUMN serta organisasi profesi seperti IDI, PERSADI Jaya) pada tanggal 18 Februari 1989. Walhasil, rekan yang datang di luar dugaan banyaknya, bahkan dari Arun - Aceh, Bogor, Cilegon dan lainnya. Uniknya rencana semula undangan yaitu untuk menjajagi kemungkinan pengadaan suatu organisasi justru dianggap tidak perlu karena forum cenderung langsung mengadakan pendirian organisasi rekam medis. Kesepakatan ke-31 orang dari berbagai profesi, instansi dan propinsi dinyatakan sah. Pada hari ini organisasi rekam medis belum mempunyai nama pasti. Oleh karena itu kemudian rekan-rekan dari organisasi rekam medis berkonsultasi dengan Bapak Ketua Pusat Pembinaan dan Pengembangan Bahasa (PPPB) dan Depdikbud. Berdasarkan usulan dari Bapak Prof. Anton Moelyono selaku Ketua PPPB akhirnya ditetapkan nama organisasi ini Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia yang kemudian disingkat oleh para anggota menjadi PORMIKI. Dengan telah berdirinya PORMIKI maka Ka. PPSPM kemudian menulis surat kepada Ka. Kanwil DK DKI Jaya tentang telah berdirinya PORMIKI. Kemudian Kanwil menganggap bahwa PORMIKI sudah cukup sebagai mitra atau partner pemerintah yang dapat sewaktu-waktu diajak diskusi dalam memecahkan berbagai masalah tentang rekam medis. Dengan terbentuknya PORMIKI Jaya yang anggotanya juga banyak berasal dari DK DKI Jaya maka kiranya memang PPSPM tidak ada masalah bilamana harus diakhiri. Akhirnya pada tanggal 5 April 1989, Panitia Kerja PPSPM diberikan surat penghentian kerja perihal Pembentukan PORMIKI Nomor: 0994/- 1.84.4 yang ditandatangani oleh Ka. Dinas Kesehatan DKI Jakarta. Ada suatu perasaan sedih bercampur haru dan sekaligus bangga. Selamat tinggal PPSPM dan terima kasih yang dalam atas segala usahamu. Semoga PORMIKI yang engkau prakarsai dapat berjaya selamanya, sebagaimana harapanmu pula! Penyelenggaraan Kongres PORMIKI Kongres I : Tahun 1992 di Jakarta Kongres II : Tahun 1995 di Daerah Istimewa Yogyakarta Kongres III : Tahun 1999 di Surabaya Kongres IV : Tahun 2003 di Denpasar, Bali Kongres V : Tahun 2006 di Semarang, Jawa Tengah Kongres VI: Tahun 2009 di Bandung, Jawa Barat Ketua Umum DPP PORMIKI Periode 1989-1992 : Dra. Gemala Hatta, MRA. Periode 1992-1995 : Dra. Gemala Hatta, MRA. Periode 1995-1999 : Dra. Gemala Hatta, MRA, MKes. Periode 1999-2003 : Siswati, AMd.PerKes. Periode 2003-2006 : Siswati, AMd.PerKes, SKM. Periode 2006-2009 : Lily Widjaya, Amd.PerKes, SKM, MM. Periode 2009-2012 : Elise Garmelia, Amd.PerKes, SKM

Read more...

Perhitungan Kebutuhan Rak Berkas Rekam Medis

FASILITAS ATAU SARANA FISIK PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1).RUANGAN

Ruangan yang digunakan untuk menyimpan berkas rekam medis harus ber AC. Suhu ideal yaitu 22 – 24 derajat celcius

2).ALAT PENYIMPANAN

a.Rak Terbuka (Open Self File Unit)

•Keuntungan Rak Rekam Medis Terbuka yaitu : harganya murah, Petugas lebih cepat dalam mengambil dan menyimpan berkas rekam medis.

•Kekurangan Rak Rekam Medis Terbuka yaitu : keamanan kurang terjamin, kurang hemat ruangan, pemeliharaan berkas kurang terjaga.

b.Roll O Pack (Mekanis dan elektris)

•Keuntungan Roll o Pack yaitu : menghemat tempat, keamanan lebih terjaga, pemeliharaan berkas lebih mudah.

•Kekurangan Roll o Pack yaitu : harganya mahal

3).LOKASI FILLING Meliputi :

•Sentralisasi

•Filling rawat jalan, rawat inap, dan IGD disimpan jadi satu.

•Perhitungan jumlah pasien dan tebal berkas merupakan hasil rata – rata dari rawat jalan, inap, IGD.

•Desentralisasi

•Filling rawat jalan (dan IGD) terpisah dengan rawat inap.

•Perhitungan rak disendirikan antara rawat jalan,rawat inap,dan IGD.

4).DASAR PERHITUNGAN RAK

•Jumlah pasien masuk rawat inap

•Jumlah pasien masuk rawat jalan

•Lama disimpan berkas rekam medis

•Tebal berkas rekam medis ranap

•Tebal berkas rekam medis ralan

•Panjang dan jumlah jajaran rekam medis

•Kebutuhan Rak

4).RUMUS (Phyllis J. Watson)

khusus rumus dan contoh perhitungannya silahkan download disini

Read more...

Tata Cara Pemusnahan ( Retensi ) Arsip Rekam Medis

A. JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS

Sebelum di adakan retensi (pemusnahan) berkas rekam medis perlu di adakan adanya jadswal retensi

antara lain sbb :

1. UMUM

2. Anak : di retensi menurut kebutuhan tertentu

3. KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi

4. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.

Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :

Riset dan edukasi

Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum

Untuk kepentingan tertentu

-Penyakit jiwa,

-Ketergantungan obat

-Orthopaedi

-Kusta

-Mata

-Perkosaan

-HIV

-Penyesuaian kelamin

-Pasien orang asing

-Kasus adopsi

-Bayi Tabung

-Cangkok Organ

-Plastik Rekontruksi

5. Retensi berdasarkan diagnosa

Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite Medis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna.

INDIKATOR NILAI GUNA

Primer :

1. Adminstrsi

2. Hukum

3. Keuangan

4. IPTEK

Sekunder :

5. Pembuktian

6. Sejarah

B. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES PEMUSNAHAN
1. ALUR PROSES

B. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS RM AKTIF MENJADI BERKAS RM INAKTIF

a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir .

b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif

c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan

1.TATA CARA PENILAIAN

a. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif

b. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :

1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

2) Nilai guna :

a) Primer :

Administrasi

Hukum

Keuangan

Iptek

b). Sekunder :

Pembuktian

Sejarah

c). Lembar rekam medis yang dipilah :

1 Ringkasan masuk dan keluar

2 Resume

3 Lembar operasi

4 Identifikasi bayi

5 Lembar persetujuan

6 Lembar kematian

d). Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis inaktif

e). Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

f). Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis/Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.

2. TATA CARA PEMUSNAHAN

a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RS

b. Tim pembuat pertelaan

c. Pelaksanaan pemusnahan :

Dibakar :

- menggunakan incenerator

- dibakar biasa

Dicacah, dibuat bubur

Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah

d. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit

e. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik)

f. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.

Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 2 c.

Read more...

Rekam Medis dan Informatika

Rekam Medis adalah Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Tujuan Rekam Medis "Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit"

Kegunaan Rekam Medis, yaitu :

1. Aspek Administrasi, menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis, sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada pasien.
3. Aspek Hukum, menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.
4. Aspek Keuangan, mengandung data/informasi yang dapat digunakan dalam aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian, menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan, menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis.
7. Aspek Dokumentasi, menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit.

Read more...

Komputerisasi Rekam Medik

Penerapan sistem komputerisasi untuk prosedur rekam medis bertujuan untuk mengembangkan pelayanan informasi medis pasien yang otomatis sehingga meningkatkan manfaat penggunaan informasi untuk pelayanan pasien, statistik, penelitian dan pendidikan. Namun perlu diingat bahwa efektifitas dan efisiensi Unit Rekam Medis dengan sistem komputerisasi bisa dicapai hanya bila prosedur dasar yang manual sudah benar-benar siap serta berjalan dengan baik. Meskipun komputerisasi akan sangat membantu dalam pengelolaan pelayanan rekam medis, tetapi adanya pelayanan rekam medis secara manual yang simpel, efektif dan efisien tetap merupakan syarat wajib sebelum dilakukannya komputerisasi. Komputerisasi tidak untuk menyelesaikan semua masalah jika sistem manual-nya belum dibuat dan belum dilaksanakan secara baik.

Pengembangan dan penerapan sistem yang bagaimanapun membutuhkan perencanaan matang dan kerjasama yang baik diantara pihak-pihak yang terlibat. Misalnya untuk komputerisasi rekam medis ini yang terlibat adalah pihak unit rekam medis, pihak manajemen rumah sakit, staf medis, staf non medis serta orang-orang yang bergerak di bidang teknologi informasi.

Sebagaimana pengalaman beberapa rumah sakit yang telah menerapkan sistem komputerisasi, ada 5 tingkat otomasi dalam transisi ke sistem rekam kesehatan elektronik. Setiap tingkat dibangun setelah yang lain.

Tingkat pertama adalah rekam medis otomatis, yang tergantung pada masukan dari dokumen berbasis kertas dan berisi sistem administrasi dan sistem penunjang klinik seperti hasil laboratorium.

Yang kedua adalah komputerisasi catatan pasien (computerized patient record) yang dibuat dengan mengubah dokumen berupa kertas melalui sistem citra (imaging) dokumen. Pada tingkat ini struktur dasar sistem yang berbasis kertas telah berganti menjadi berbasis komputer.

Tingkat selanjutnya

Read more...

Retensi Rekam Medis (BAB I)

Salah satu tujuan pembangunan nasional adalah pembangunan dibidang kesehatan, yaitu untuk mencapai hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, yang sangat besar artinya bagi pembangunan nasional.
Berdasarkan salah satu tujuan pembangunan nasional tersebut, diadakannya tempat-tempat pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas, Balai Pengobatan dan lain-lain, yang berfungsi sebagai sarana sosialisasi, pencegahan, pengobatan dan rehabilitasi serta sebagai sarana meningkatkan kesehatan baik fisik maupun mental.
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan Selain itu, Rekam Medis juga berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap seorang pasien juga mampu melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang bersangkutan, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut Rekam Medis itu sendiri. Di Rumah Sakit yang besar, frekuensi keluar masuknya Rekam Medis sangat tinggi, sehingga dalam waktu yang lama ruangan penyimpanan akan penuh dan tidak mencukupi lagi untuk Rekam Medis yang baru. Penyusutan, pemusnahan dan Jadwal masa penyimpanan Rekam Medis merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dengan tujuan mengurangi penumpukan Rekam Medis dalam suatu ruangan.
Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Al-Islam Bandung, ini menunjukkan belum optimalnya perhatian terhadap pelaksanaan Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis, sehingga belum dapat meningkatkan mutu pelayanan yang akhirnya menimbulkan beberapa masalah seperti berikut :
1. Pada tahun 2000 dan 2002 pihak Rumah Sakit Al-Islam belum membentuk Tim Pemusnah Rekam Medis, sehingga mengakibatkan kesulitan dalam membuat Berita Acara Pemusnahan.
2. Sempitnya ruang penyimpanan Rekam Medis In aktif, akibatnya penyimpanan Rekam Medis in aktif bertumpuk tidak sesuai dengan nomor urut penyimpanan sehingga kesulitan mencari kembali Rekam Medis yang sewaktu-waktu dibutuhkan kembali dan yang akan dimusnahkan.
Dengan adanya fenomena-fenomena di atas, maka

Read more...

Coding, Indexing, Penyimpanan Berkas REKAM MEDIS

1. KODING

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut : 

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 2. INDEX 
Indexing adalah

Read more...

Kode Etik Rekam Medis

Bahwa memajukan kesejahteraan umum adalah salah satu tujuan nasional yang ingin diwujudkan oleh bangsa Indonesia. Kesehatan merupakan salah satu wujud dari kesejahteraan nasional dan mempunyai andil yang besar dalam pembangunan sumber daya manusia berkualitas yang dapat mendukung kelangsungan kehidupan bangsa dan terwujudnya cita-cita nasional yaitu masyarakat adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan merupakan aspek penting untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya didukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. Karena Rekam Medis dan Informasi Kesehatan menyangkut kepentingan kerahasiaan pribadi pasien dan rahasia jabatan, maka Perekam Medis merasa perlu untuk merumuskan pedoman sikap dan perilaku profesi, baik anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis Indonesia (PORMIKI) maupun Perekam Medis lainnya dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan profesinya, baik kepada profesi, pasien maupun masyarakat luas.

Maka berdasarkan pemikiran di atas, Kongres I PORMIKI menyepakati Kode Etik Perekam Medis sebagai berikut:

Kewajiban Umum

1. Di dalam melaksanakan tugas profesi, tiap Perekam Medis selalu bertindak demi kehormatan diri, profesi dan organisasi PORMIKI.
2. Perekam Medis selalu menjalankan tugas berdasarkan standar profesi tertinggi.
3. Perekam Medis lebih mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan selalu berusaha memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu.
4. Perekam Medis wajib menyimpan dan menjaga data rekam medis serta informasi yang terkandung di dalamnya sesuai dengan ketentuan prosedur manajemen, ketetapan pimpinan institusi dan peraturan perundangan yang berlaku.
5. Perekam Medis selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak atas informasi pasien yang terkait dengan identitas individu atau sosial.
6. Perekam Medis wajib melaksanakan tugas yang dipercaya pimpinan kepadanya dengan penuh tanggungjawab, teliti dan akurat.

Perbuatan/ tindakan yang bertentangan dengan kode etik :

1. Menerima ajakan kerjasama seseorang / orang untuk melakukan pekerjaan yang menyimpang dari standar profesi yang berlaku.
2. Menyebarluaskan informasi yang terkandung dalam rekam medis yang dapat merusak citra Perekam Medis.
3. Menerima imbalan jasa dalam bentuk apapun atas tindakan no.1 dan 2.

Peningkatan Pengetahuan Dan Kemampuan

Peningkatan pengetahuan dan kemampuan profesional, baik anggota maupun organisasi dituntut untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi melalui penerapan ilmu dan teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

Read more...

Manfaat Rekam Medis

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.

2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

Read more...

Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

2. Data sosiologis atau data non-medis:

Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).

Read more...

Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.

Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:

I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.

2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya

Read more...

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila perlu

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :

- Jenis Kelamin :

- Tempat Tanggal lahir :

- Umur :

- Alamat :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Golongan Darah :

- Status pernikahan :

- Nama orang tua :

- Pekerjaan Orang tua :

- Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

Read more...