Skizofrenia dan Gangguan yang Terkait

Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang mempunyai perasaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya, waham yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya, dan autisme. Meskipun demikian, kesadaran yang jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu.

A. Etiologi

Penyebab belum diketahui. Ditemukan kelainan pada area otak tertentu, termasuk sistem limbik, korteks frontal, dan basal ganglia, misalnya pelebaran sulkus, fisura, serta ventrikel lateral III dan IV; perubahan asimetri hemisfer serebri; dan gangguan densitas otak, namun tidak ada satu pun yang patognomonik atau selalu ditemukan pada pasien skizofrenia. Menurut pendapat lain, skizofrenia merupakan aktivitas dopamin otak yang berlebihan. Dilaporkan juga bahwa kadar 5-hydroxyindoleacetic acid (5 HIAA) menurun pada skizofrenia kronik dan pada pasien skizofrenia dengan pelebaran ventrikel.

Faktor genetik memegang peran penting. Seseorang mempunyai kecenderungan skizofrenia bila mempunyai keluarga seorang pasien skizofrenia. Demikian juga pada kembar monozigot.

Ditinjau dari aspek psikososial, disebutkan terdapat defek dan disintegrasi ego. Faktor lingkungan dan psikologis juga berperan.

B. Manifestasi Klinis
Skizofrenia

o Harus ada satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): 

a. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama tapi kualitasnya berbeda; thought insertion atau thought withdrawl = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil ke luar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawl); atau thought broadcasting = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.

b. Defusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; atau delusional per­ception = pengalaman indrawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

c. Halusinasi auditorik

o Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien; atau

o Suara yang mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara); atau

o Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

d. Waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau bercakap-cakap dengan mahluk asing, dan sebagainya).

o Atau paling sedikit memiliki dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

a. Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, atau pun disertai ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;

b. Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan, yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, atau stupor;

d. Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dan pergaulan sosial serta menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptik.

o Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase prodromal nonpsikotik).

o Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial.

Untuk pendekatan diagnosis praktis, dapat digunakan skema diagnosis berikut ini:

Gambar skema diagnosis psikotik

Kriteria diagnostik untuk tiap subtipe:
Tipe Paranoid
o Preokupasi dengan satu/lebih waham atau halusinasi dengar yang menonjol.

o Tidak ada gejala-gejala berikut ini yang menonjol: bicara terdisorganisasi, perilaku terdisorganisasi atau katatonik, dan afek yang datar atau tidak sesuai.

Tipe Terdisorganisasi

o Semua gejala ini menonjol, yaitu bicara terdisorganisasi, perilaku terdisorganisasi, dan afek yang datar atau tidak sesuai.

o Tidak memenuhi kriteria untuk tipe katatonik.

Tipe Katatonik

Gambaran klinis didominasi oleh sekurangnya dua dari gejala berikut:

o imobilitas motorik seperti katalepsi atau stupor

o aktivitas motorik yang berlebihan

o negativisme yang ekstrim atau mutisme

o gerakan volunter yang aneh, seperti gerakan stereotipik, manerisme, atau seringai yang menonjol

o ekolalia atau ekopraksia

Tipe Residual

o Tidak adanya waham, halusinasi, bicara terdisorganisasi, dan perilaku katatonik terdisorganisasi atau katatonik yang menonjol

o Terdapat terus bukti-bukti gangguan

Tipe tidak tergolongkan

Skizotipal

Rubrik diagnostik ini tidak dianjurkan untuk digunakan secara umum karena tidak dibatasi secara tegas dengan skizofrenia simpleks atau dengan gangguan kepribadian skizoid atau paranoid.

Tiga atau empat gejala khas berikut ini harus sudah ada, secara terus menerus atau secara episodik, sedikitnya untuk dua tahun lamanya:

a. Afek yang tidak wajar atau yang menyempit (individu tampak dingin dan acuh tak acuh)

b. Perilaku atau penampilan yang aneh, eksentrik, atau ganjil

c. Hubungan sosial yang buruk dan tendensi menarik diri dari pergaulan sosial

d. Kepercayaan yang aneh atau pikiran bersifat magic yang mempengaruhi perilaku dan tidak serasi dengan norma-norma budaya setempat

e. Kecurigaan atau ide-ide paranoid

f. Pikiran obsesional berulang-ulang yang tak terkendali, sering dengan isi yang bersifat dysmorphophobic (keyakinan tentang bentuk tubuh yang tidak normal/buruk dan tidak terlihat secara obyektif oleh orang lain), seksual, atau agresif

g. Persepsi-persepsi panca indra yang tidak lazim termasuk mengenai tubuh (somatosen­sory) atau ilusi-ilusi lain, depersonalisasi atau derealisasi

h. Pikiran yang bersifat samar-samar, berputar-putar, penuh kiasan, sangat terinci dan ruwet, atau stereotipik, yang bermanifestasi dalam pembicaraan yang aneh atau cara lain. tanpa inkoherensi yang jelas dan nyata

i. Sewaktu-waktu ada episode menyerupai keadaan psikotik yang bersifat sementara dengan ilusi, halusinasi auditorik, atau lainnya yang bertubi-tubi, dan gagasan yang mirip waham, biasanya terjadi tanpa provokasi dari luar.

Individu harus tidak pernah memenuhi kriteria skizofrenia dalam stadium manapun. Suatu riwayat skizofrenia pada salah seorang anggota keluarga terdekat memberikan bobot tambahan untuk diagnosis ini tetapi bukan merupakan prasyarat.

Gangguan Wabam Menetap

Kelompok ini meliputi serangkaian gangguan dengan waham-waham yang berlangsung lama sebagai satu-satunya gejala klinis yang khas atau yang paling mencolok dan tidak dapat digolongkan sebagai gangguan mental organik, skizofrenia, atau gangguan afektif.

Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini.

Urutan prioritas yang dipakai adalah:

a. Awal yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk gejala prodromal yang gejalanya sering tidak jelas), sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok.

b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam dan berubah cepat atau skizofrenia-like = gejala skizofrenia yang khas)

c. Adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada). Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini

d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.

Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik atau epi­sode depresi, walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu. Tidak ada penyebab organik. Tidak ada intoksikasi.

Gangguan Waham lnduksi
Diagnosis gangguan waham karena induksi harus dibuat hanya jika:

a. Dua orang atau lebih mengalami waham atau sistem waham yang sama dan saling mendukung dalam keyakinan waham itu

b. Mereka mempunyai hubungan dekat yang tak lazim dalam bentuk seperti diuraikan di atas

c. Ada bukti dalam kaitan waktu atau konteks lainnya bahwa waham tersebut diinduksi pada anggota yang pasif dari suatu pasangan atau kelompok melalui kontak dengan anggota yang aktif (hanya satu orang anggota aktif yang menderita gangguan psikotik sesungguhnya, waham diinduksi pada anggota pasif dan biasanya waham tersebut hilang bila mereka dipisahkan)

d. Jika ada alasan untuk percaya bahwa dua orang yang tinggal bersama mempunyai gangguan psikotik yang terpisah, maka tidak satu pun di antaranya termasuk kelompok ini.

Gangguan Skizoafektif

Diagnosis ini hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresi.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.

C. Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Gejala dimulai pada masa remaja diikuti perkembangan gejala prodromal dalam beberapa hari sampai beberapa bulan. Sindrom prodromal dapat berlangsung selama setahun atau lebih sebelum mula gejala psikotik yang jelas. Setelah episode psikotik pertama, pemulihan berjalan bertahap dan dikuti oleh lamanya periode fungsi yang berjalan normal. Tetapi biasanya terjadi relaps dan diikuti perburukan lebih lanjut dari fungsi dasar pasien.

Gangguan skizotipal berjalan kronik dan berfluktuasi. Kadang-kadang berkembang menjadi skizofrenia yang berlebihan. Tidak terdapat awal yang pasti. Lebih lazim terjadi pada individu yang mempunyai hubungan dengan pasien skizofrenia.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mempunyai prognosis buruk, namun sejumlah faktor telah dihubungkan dalam memperbaiki prognosis pasien.

D. Penatalaksanaan

Prinsip umum:

1. Pendekatan per individu

2. Farmakoterapi (antipsikotik) harus ditunjang oleh psikoterapi

3. Satu macam pendekatan terapi tidak cukup

Tujuan utama perawatan di RS adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat.

Indikasi rawat:

o Keperluan diagnostik dan terapi

o Keamanan pasien karena ide-ide bunuh diri atau homisidal

o Disorganisasi yang jelas dan perilaku inappropriate, termasuk hendaya dalam fungsi pribadi

Khusus untuk gangguan skizotipal, seringkali pasien juga menderita depresi dan ansietas yang perlu ditangani. Psikoterapi pada umumya bersifat suportif dan edukatif dengan tujuan rehabilitasi sosial.